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Du système immunitaire aux greffes d’organe

 

Nous avons vu, dans un premier temps, comment pallier temporairement à la déficience définitive de la fonction rénale et dans quelles conditions.

Je vais essayer de vous faire comprendre les tenants et les aboutissants de cette incroyable aventure qu'est la transplantation ou greffe.

 

Quel est le cadre du problème ?

Remplacer un organe défaillant par un autre permet au sujet de reprendre une qualité de vie incomparable quel que soit l'organe remplacé. Tout n'est pas encore résolu, mais on a bien progressé.

Avant d'aller à ce qui peut vous paraître essentiel, la greffe proprement dite, il va falloir en passer par la compréhension de l'immunité. Je vais devoir vous rendre accessibles des notions extrêmement complexes, et qui, aujourd'hui, au moins pour certaines, font encore débat.

Vous m'accompagnez ?

On sait depuis longtemps que la présence d'un « élément » (dans une acception très large) reconnu par notre organisme comme étranger fait l'objet de la mise en oeuvre d'une cascade d'événements tendant à exclure « l'envahisseur ». Un bon exemple est représenté par une petite blessure, elle-même sans gravité qui aboutit à l'intrusion de germes; ça rougit, un peu, beaucoup, quelques traînées de rougeur, une lymphangite en fait,  apparaissent vers "une glande" qui en fait est un ganglion lymphatique. Je viens de vous décrire une infection accompagnée d'une réaction immunitaire.

 

Première conclusion: ça ne va pas être simple .... Si même une petite coupure aboutit à ce début de tempête, que va-t-on observer si on met en place un organe entier ? Réponse simple: Le sujet greffé va être tué en trois ou quatre jours si on n'empêche pas cette réaction immunitaire.

 

Sur quoi repose donc cet enchainement-déchainement ? Si vous avez lu le contenu du lien précédent, vous en avez déjà une meilleure idée.

 

Les concepts sont simples:

1- nous sommes équipés, ainsi que tous les êtres vivants, mais avec plus ou moins de « compétences et de capacités », d'un système ayant la capacité très hautement spécifique de faire la différence entre ce qui est soi et ce qui est non-soi: le système immunitaire 

 

2- ce système est fait de plusieurs composants dont un nous intéresse tout particulièrement ici: le complexe majeur d'histocompatibilité ou CMH. Pas de panique, lisez le contenu du lien qui explique tout et vous en saurez presqu'autant que moi. Permettez moi juste une petite digression étymologique afin de parfaire votre compréhension du mot histocompatibilité qui est composé de la racine « histo » qui se rapporte aux tissus biologiques. Vous voyez, on avance.

Le CMH a été découvert par un médecin français Jean Dausset. Ses travaux qui sont  aujourd'hui à la base de toutes les greffes lui ont valu le Prix Nobel de médecine quand bien même si des collègues américains lui rigolaient au nez dans les congrès arguant que le CMH était "du vent", pardon « du vent ». 

Alors qu'est-ce que le CMH ? c'est une bibliothèque de références et rien d'autre. En pratique, ça signifie que le système immunitaire va aller, à un moment extrêmement précoce, in utero, marquer l'identité tissulaire du fœtus. Cette identité est génétiquement portée sur le chromosome N° 6 et va définitivement "imprégner" le sujet.

image

 

Vous pensiez qu'on était au bout de l'embrouillamini ? Désolé, non !!

Mais ce CMH, de quoi est il fait ? : Je vous remercie de m'avoir posé la question.

Mais de ça !!! Enfin, voyons !!

 

image

 

Le Professeur Jean Dausset a déterminé qu'il existait des sous-groupes HL-A. Vous avez vu, sur Wiki, la signification de l'acronyme. Je ne peux pas ne pas introduire cette notion car sinon, la totalité de ce qui va suivre sera encore plus incompréhensible.

 

L'illustration ci dessus montre que chacun de ces groupes est fait de x, y ou z déterminants. Les groupes A B DR et DQ portent chacun 2 déterminants.

Le groupage tissulaire d'un individu consiste, après prélèvement de 15 ml de sang, à produire une carte d'identité tissulaire où les éléments d'identification sont portés, ainsi que les éléments de ce type 

A1 A11 B8 B54 DR1 DR7 D5 DQ8

 

C et DP étant le plus souvent négligés, oublions-les, c'est déjà assez lourd.

Une notion très importante doit d'ores et déjà être présente à votre esprit à chaque instant: toutes les cellules portent à leur surface ces groupes tissulaires HL-A, à la notable exception des globules rouges.

 

Attention, encore une restriction car l'identité tissulaire doit respecter l'ordre: si on reprend le sujet à l'identité tissulaire cité précédemment, un sujet 

A11 A1 B54 B8 DR7 DR1 DQ8 D5

n'est pas du tout compatible avec le précédent !! Et c'est hélas, une situation qu'on trouve dans les fratries. On est loin de la greffe, non ? C'est exact, mais il faut en passer par cette notion pour comprendre. Mais qu'est-ce qu'il raconte là ? 

Il raconte que nous avons des parents biologiques. 

Que ces parents biologiques ont, eux aussi, une identité tissulaire réalisée à partir de la  bibliothèque du chromosome 6 comme déjà cité.

Je ne vous révélerai pas un secret si je vous dis que chacun d'entre nous est le produit de l'union d'un ovule et d'un spermatozoïde. Rappelez-vous vos cours de biologie.

1- toutes nos cellules (on est entre humains ?) ont 23 paires de chromosomes à l'exception des cellules sexuelles ovule et spermatozoïde.

2- et quel est le nombre de chromosomes des cellules sexuelles ? Mmmh ? Vous faites moins les malins, là, tout de suite.

Bon raisonnons un peu. La fécondation se produit quand les noyaux de l'ovule et du spermatozoïde ont fusionné. Si chacun d'eux avait 23 paires de chromosomes, l'inflation gagnerait nos cellules qui n'auraient plus les 23 paires réglementaires mais 46 paires. Et comment fait-on pour obtenir un résultat de 23 paires par fusion ? J'en vois qui dorment !!

On fait fusionner un spermatozoïde et un ovule portant chacun 23 chromosomes et non 23 paires.

Et alors, croyant me coincer, certains d'entre vous diront: "et pourquoi, alors comme tu le disais, dans une fratrie, tout le monde n'a pas les mêmes marqueurs tissulaires ?"

Je ne suis pas du tout coincé puisque

1- vous avez raison, la réponse est simple: tous les membres d'une fratrie, pourvu qu'ils aient la même mère et le même père biologiques ont toujours les mêmes marqueurs tissulaires, mais

2- pas forcément dans le même ordre. Cela s'appelle l'enjambement ou crossing over des chromosomes.

 

Revenons à notre exemple:

Les matheux et les statisticiens auront déjà compris la problématique: sachant que le système immunitaire regarde aussi l'ordre des marqueurs HL-A, trouver deux êtres "tissulairement" identiques revêt une probabilité d'environ d' 1 chance sur 1010. Surtout, surtout ... qu'on ajoute encore un peu en complexité en exigeant pour la compatibilité le même groupe sanguin et le même Rhésus.

En clair, est-ce que ça veut dire, qu'à tous les coups, chaque greffe mettra en jeu le système immunitaire ? La réponse est toujours OUI, à une exception près: les jumeaux vrais, c'est à dire nés du même « oeuf » fécondé primitif qui, pour une raison encore assez mystérieuse, se divise en 2. Ces jumeaux sont toujours de même sexe.

Depuis 35 ans que je gravite autour de la néphrologie et de la greffe de reins, je n'ai vu qu'un seul patient ayant été greffé avec ce qu'on appelle un «full match» c'est à dire qu'au plan des groupes HL-A, il était identique au donneur, sans pour autant être son jumeau.

 

Vous savez maintenant tout sur le premier chapitre de la résolution de cette très complexe équation.

 

Que contient le second ?

Le second coule de source: puisqu'il y a peu de chances de trouver un "full match", il va falloir gérer des incompatibilités. Très dur !!! Oui, ça l'est, mais ... on y arrive.

2 cadres:

Le premier doit gérer les différences entre les marqueurs HL-A. Nous verrons avec les traitements anti-rejet. 

Le second complique encore plus la résolution de l'équation: Un sujet peut receler dans son système immunitaire la signature d'une rencontre avec un corps biologiquement étranger.

Les deux circonstances d'apparition d'une telle signature, les plus banales qui soient, sont une transfusion sanguine (peu banale celle là, je vous l'accorde); mais la grossesse l'est, non ? Euh... vous comprenez ce que je veux dire ?

Mais qu'est-ce qu'il nous raconte encore ?

Rappelez vous la petite blessure citée au début. Les circonstances sont ici infiniment ... Comment dire ... plus massives. Avec une transfusion, vous allez balancer dans l'économie du sujet receveur 300 ml de sang contenant 5000.000 de globules rouges par mm3, 5000 globules blancs par mm3, 300000 plaquettes par mm3 contenant tous les marqueurs de l'identité tissulaire du donneur de sang. Pour les globules rouges, ça ne revêt aucune importance: ces cellules ne portent pas de marqueurs HL-A. Comme ça, la transfusion sanguine ne pose pas de difficultés (rassurez-vous, il y en a d'autres !!!). Mais concernant la "présentation" de marqueurs étrangers, les globules blancs et les plaquettes du donneur vous gâtent au plus haut point: vous pouvez, ce n'est pas obligatoire, fabriquer des anticorps contre ces marqueurs.

Celui qui me demande pourquoi ce n'est pas obligatoire, s'entendra dire que toutes les grandes villes enseignent l'immunologie, qu'avec un niveau d'études approprié, on peut s'inscrire à un diplôme dont l'enseignement est dispensé par des gens bien plus compétents que moi. Na !! On est sur Cuk, non ?

Une femme est enceinte. L'enfant qu'elle porte est, au plan de l'identité tissulaire, semi identique à elle, ce qui, vu sous un autre angle veut dire que la grossesse est une greffe semi compatible. Vous suivez ? Pour ceux qui ne suivent pas, je redis: l'enfant est "fait" de la moitié du patrimoine génétique de son père et pour l'autre moitié du patrimoine génétique de sa mère. La grossesse est donc bien une greffe semi compatible.

Je vois déjà des doigts qui se lèvent pour me demander: "mais alors pourquoi cette greffe qui n'est que semi compatible n'est pas rejetée ? Vous cherchez les complications: ici, ici, et vous aurez "des" réponses. Au fait, soyez rassurés, ça marche très, très souvent, si, si, même si des interruptions précoces de grossesses mais pas toutes, sont dûes à des phénomènes immunologiques.

Donc, disais-je, une femme est enceinte. Le foetus est "enveloppé" dans les membranes qui forment le placenta. Une des raisons de la présence du placenta est d'isoler le foetus afin de le protéger. Cette protection est aussi d'ordre immunitaire puisque le placenta recèle des molécules de type HL-A facilitatrices de greffe. Je ne vais pas plus loin, merci de vous contenter de cette assertion.

Vous savez que le foetus est relié au placenta par le cordon ombilical dans lequel circule du sang foetal. Ces cellules, qui sont cette fois semi-compatibles avec la mère, passent dans la circulation maternelle et provoquent l'apparition (attention accrochez-vous) d'anticorps cytotoxiques. (cyto= cellule)

De quoi s'agit-il ? Dans notre exemple, la mère va fabriquer, et ils vont persister, et être mis à vie en mémoire, des molécules (les anticorps) ayant une activité dirigée très spécifiquement contre les molécules HL-A foetales, « seulement » semi-compatibles. C'est la signature de la rencontre dont je vous entretenais plus haut. Par exemple, pour reprendre notre premier exemple d'identité tissulaire A1 A11 B8 B54 DR1 DR7 D5 DQ8, une « rencontre » avec un sujet comportant par exemple A2, pourrait, ce n'est pas obligatoire, générer un anticorps cytotoxique anti A2. Ce qui veut dire qu'on ne pourra, sans mettre en oeuvre des techniques hyper-lourdes dont je vous entretiendrai plus loin, greffer notre sujet avec un organe comportant un marqueur tissulaire A2.

Je crois que vous savez tout du cadre du problème. Tout ce qui précède vaut pour toute transplantation d'organe quel qu'il soit: coeur, poumon, pancréas, rein, "visage", mains, intestin, foie ... 

Voici comment se présentent les données d'identification HL-A et les immunisations anti HL-A.

 

image

 

Vous voyez que ce patient présente une immunisation (anticorps cytotoxiques) quantitativement importante (flèche verte) en raison de nombreuses transfusions sanguines antérieures. 

La préparation à la transplantation, l'inscription

Passons maintenant à la première étape de la "préparation" à la transplantation. Je limiterai le propos à ce que je connais: la transplantation rénale.

Le cadre clinique est de la plus grande importance: il est évident qu'on ne va pas proposer cette aventure qui s'apparente plutôt à une course de marathon, mais avec des haies, un genre de triathlon en fait, à un sujet en mauvais état: on va vérifier chez un patient hémodialysé dont l'âge physiologique est inférieur à 75 ans (facile à apprécier !! Heureusement c'est un travail d'équipe) l'état physique du sujet par 

un bilan cardiaque et pulmonaire approfondis 

une batterie d'examens radiologiques à la recherche de signes d'infection, d'anomalie ou de cancer pré-existant, 

par d'innombrables prélèvements, on vérifie les sérologies du sujet vis-à-vis d'infections bactériennes et virales antérieures (qui vont nous servir de base de référence de l'état du patient avant contact avec le traitement anti-rejet) et aussi la présence d'anticorps cytotoxiques

Quand tous ces examens sont passés avec succès, ou qu'il existe une/des anomalie(s) corrigeable(s), le patient est adressé au centre de transplantation. Pour la greffe de rein, il s'agit, en France, toujours, d'un hôpital public ou participant au service public qui possède un service de néphrologie-transplantation. Le corollaire, est qu'il n'y a aucune unité de transplantation rénale dans le secteur privé.

 

Le patient est vu en consultation par un ou plusieurs médecins spécialisé(s) en transplantation. On expose au patient (je ne suis pas sûr que la compréhension soit toujours au rendez-vous) les tenants et les aboutissants des épreuves qu'il va devoir traverser. On lui dit, notamment les risques auxquels il va être exposé, risques immédiats (hémorragies, infections, fuite urinaire, rejet), mais aussi risques retardés (diabète, cancers cutané ou lymphatique). J'expliquerai plus loin le pourquoi du comment de ces effrayantes complications.

On vérifie, aujourd'hui, s'il existe dans la fratrie, la famille du patient une possibilité de don d'organe: il s'agira alors de transplantation avec donneur vivant.

Si cette éventualité est irréalisable, on se tournera vers ce qui est appelé (de manière assez poétique, je vous le concède) transplantation avec un rein de cadavre. Il s'agit d'un sujet en état de mort cérébrale sur lequel tout ce qui peut être prélevé le sera. On pratique, depuis peu, les mêmes prélèvements sur des sujets à coeur arrêté.

Si, étant informé, le patient persiste dans sa détermination première, l'inscription est proposée à l'Agence de Biomédecine. Cette inscription comprend au sein d'une anonymisation totale, l'identification précise, des données médicales et aussi et surtout l'identité tissulaire, la présence éventuelle d'anticorps cytotoxiques. On attribue une identification anonymisée unique.

 

À dater de ce moment, le patient est dit "inscription validée". Dès à présent, le patient peut-être appelé pour être greffé.

La durée d'attente moyenne, pour un patient ne recelant pas d'anticorps cytotoxiques est, statitiquement, en France de 28 à 30 mois. Cette durée d'attente dépend

- du centre de transplantation, certains centres sont plus ou moins actifs

- du groupe sanguin: un candidat à la greffe ayant une groupe sanguin très répandu aura plus de « concurrence »

Entre l'inscription et la transplantation proprement dite, la surveillance du patient doit se faire sans relâche. Tous les examens qui ont été réalisés en vue de l'inscription sont répétés à intervalles réguliers.

En cas de greffe à partir d'un rein de cadavre, l'attitude des patients, en dialyse, est variable. Certains nous sollicitent: "Docteur, vous ne pouvez pas ....". On nous a même proposé de l'argent.  D'autres ont compris et intégré que nous ne sommes pas, les membres de l'équipe de transplantation ne sont pas, les décideurs de la répartition et donc de l'attribution.

Les règles de répartition des greffons sont publiques et figurent ici

Rappelons que le commerce d'organe, est en France assimilé à un crime puni de prison ferme. D'autres pays sont moins regardants.

 

Dès qu'une équipe "dispose" d'un sujet en état de mort cérébrale, elle informe l'Agence de Biomédecine, les groupes HL-A sont déterminés et transmis; une des équipes autorisées à prélever se déplace pour effectuer le prélèvement et le fait acheminer sur le site du centre de transplantation où est inscrit le patient qui est appelé. 

 

Imaginons que notre sujet est élu. Il est prévenu, soit par nous, soit directement par l'équipe de greffe. À partir du moment où la circulation sanguine du greffon est interrompue, on dispose aujourd'hui d'un délai pouvant aller jusqu'à 48 heures avant d'être ré-implanté. Néanmoins, le plus tôt est le mieux.

 

La greffe proprement dite

 

Le futur greffé est examiné très soigneusement une fois de plus. Avant qu'il soit anesthésié, on vérifie très soigneusement la qualité du greffon: la qualité de la ou des artères (il peut y en avoir plusieurs), on fait de même pour le côté veineux, enfin on vérifie l'uretère qui conduit l'urine du rein vers la vessie.

 

image

 

Si le greffon est en bon état, et il arrive, qu'il ne le soit pas, on entame l'intervention.

On va implanter le greffon non pas à sa place anatomique habituelle mais ...

 

image

 

 

Vous voyez en haut les 2 reins en position anatomique "normale". Le greffon est installé dans la fosse iliaque (à l'endroit où vous avez été opéré de l'appendicite, si toutefois ...) Deux raisons à ce choix: l'accessibilité et l'accessibilité. Non, je ne me trompe pas. C'est plus accessible pour le chirurgien, et c'est plus accessible pour surveiller les suites, nous verrons comment. "Naturellement", un rein droit peut-être implanté à gauche et vice versa. La seule personne que je connaisse dont le greffon n'a pas été implanté en fosse iliaque mais en position anatomique, où la protection est sans doute meilleure, est l'ancien joueur de rugby Jonah Lomu qui a rejoué après avoir été greffé, mais pas longtemps.

Quels sont les problèmes que doit résoudre l'équipe chirurgicale ?

Ils sont de deux ordres: 1- les sutures vasculaires où il va falloir "brancher la ou les artères du greffon sur la circulation générale et faire de même pour la/les veine(s).

La technique est aujourd'hui bien codifiée et ne pose plus de problème immédiat. 

2- la suture de l'uretère à l'appareil urinaire du receveur. C'est aussi bien codifié et ne génère habituellement pas de difficulté.

 

Bon, tout est connecté, on peut lever les clamps ? (des pinces qui empêchent localement la circulation sanguine) 

Et bien non !!! 

Quoi encore ?

Parce que vous vous imaginez que tout va se passer sans difficulté ? Que le receveur sachant qu'il a un beau rein tout neuf, mais "venant de l'étranger" ne va pas mettre en jeu son système immunitaire ? Souvenez-vous la femme enceinte qui "reçoit" quelques cellules de son enfant semi-compatible et qui fabrique illico des anticorps cytotoxiques. Vous avez déjà tout oublié ? Non ? Que va-t-on faire alors me direz-vous ?

La réponse est simple à donner, la mise en oeuvre l'est moins.

On va conditionner le receveur. On va faire "ami-ami" avec son système immunitaire.

Comment ?

En suivant pas-à-pas ce que fait la physiologie dans ce cas.

Le système immunitaire envoie une armada de molécules et de cellules spécialisées lymphocytaires CD3.

On va donc perfuser le receveur 

1- avec ce qu'on a appelé le "sérum anti-lymphocytaire" qu'on nomme maintenant OKT3. OKT3 va agir contre le complexe des cellules CD3 impliquées dans la mise en oeuvre du rejet.

2- On utilise aussi l'ATG (antithymocyte globulins) qui agit contre la présentation des identifiants de membrane.

Le résultat de cette perfusion a pour effet de "dépléter" le sujet en cellules lymphocytaires. Dit plus simplement, on empêche l'expression cellulaire primaire du système anti-rejet.

Donc la mise en contact du sang du receveur avec les marqueurs HL-A du rein du donneur (souvenez-vous: toutes les cellules à l'exception des globules rouges) générera moins de réaction de la part du système immunitaire.

Bon, on peut y aller maintenant, on les enlève ces clamps ?

Et bien non !!

Quoi encore ?

Dépléter le receveur en cellules immunologiquement compétentes n'est pas suffisant, on le sait. Pensez-donc, nous néphrologues, depuis 1952, que nous greffons !!

On va ajouter un médicament dont vous avez entendu parler: la cortisone à raison de 2 mg/kg de poids. Je sais, c'est beaucoup, mais les doses sont très vite diminuées. Le but de la cortisone est de minimiser la réaction inflammatoire, c'est à dire pour ce qui nous intéresse de minimiser la production de molécules impliquées: les cytokines.

 

Je vous laisse maintenant enlever les clamps, et n'oubliez pas de regarder la quantité d'urine, la présence d'albumine urinaire et régulièrement la température. Vous vérifierez la tension artérielle toutes les 30 minutes. Une prise de sang pour doser la créatinine, l'ionogramme et la numération formule sanguine. (On dit "oui Dr Ysengrain", non mais).

Quelle va être la suite des événements ?

Deux possibilités: le sujet reprend immédiatement une fonction urinaire ou non.

Dans les 2 cas, le greffon qui a été clampé, mais perfusé jusqu'à la remise en route de la circulation a subi un "traumatisme", il est un peu "étourdi" et ne fonctionne plus très bien. Il lui faut un peu de temps pour reprendre ses capacités. En 2 ou 3 jours, ça peut être réglé .... ou non !! Il arrive qu'on doive patienter 3 semaines. Pas d'affolement, pendant ce délai, nous pouvons dialyser le patient et lui permettre d'attendre.

Cette attente n'est pas inactive: on surveille des dizaines de paramètres. On va jusqu'à prélever une petite carotte du greffon appelée biopsie. On trouve là l'intérêt de positionner les greffon en fosse iliaque pour y accéder plus simplement.

Comme on sait maintenant parfaitement les caractéristiques du rejet, principale préoccupation, on peut devancer le système immunitaire du receveur en mettant en oeuvre les traitements appropriés.

1- On va imaginer que tout va bien, que la fonction rénale a repris, qu'il n'est plus nécessaire de dialyser le patient et qu'il n'y a pas de crise de rejet.

Quels traitements va-t-on mettre en oeuvre ?

Les principes généraux qui doivent guider le choix du traitement immunosuppresseur :

– le risque de rejet aigu est le plus élevé pendant les 3 premiers mois après la greffe.

Il est maximal durant le premier mois, peut-être parce que l’inflammation consécutive à l’ischémie du greffon augmente son pouvoir à être reconnu comme étranger.

L’immunosuppression doit donc être la plus intense à cette période et peut être progressivement réduite ensuite ;

– tout patient transplanté reste toutefois soumis au risque de présenter un épisode de rejet, même de nombreuses années après la transplantation, au cas où le traitement immunosuppresseur est soit réduit, soit arrêté.

Ceci peut se produire lorsque le patient ne prend plus son traitement, ou lorsque les médecins estiment nécessaire de diminuer l’immunosuppression ;

– les mêmes schémas immunosuppresseurs ne doivent pas être administrés à tous les patients.

En effet, les patients transplantés sont différents non seulement face au risque de rejet, mais aussi quant aux dangers de l’immunosuppression.

Une immunosuppression plus intense doit être administrée aux patients présentant un risque accru de rejet, tels ceux qui ont rejeté rapidement une greffe préalable ou ceux qui présentent dans leur sérum des taux élevés d’anticorps cytotoxiques.

À l’inverse, certaines catégories de patients, tels les patients âgés ou encore les receveurs de reins provenant de donneurs vivants identiques pour les antigènes HLA, présentent moins fréquemment des crises de rejet et peuvent ainsi bénéficier d’un allégement du traitement immunosuppresseur ;

– chacune des drogues immunosuppressives utilisées en transplantation rénale contribue à une réduction de la résistance aux infections ainsi qu’au risque de développer un cancer.

Ces deux effets secondaires majeurs du traitement immunosuppresseur ne résultent pas d’une drogue en particulier, mais reflètent plutôt la quantité totale d’immunosuppression administrée.

2- "Allô, Docteur, ça ne va pas, j'ai de la fièvre, je me sens mal, ma tension monte, et je vois sur la bandelette que j'ai de l'albumine dans les urines".

Un diagnostic, un seul: crise de rejet. Le rein greffé a été "attaqué" par le système immunitaire du receveur et commence à s'altérer, l'empêchant de mettre en oeuvre certaines propriétés comme empêcher le passage d'albumine dans les urines, réguler la tension artérielle....

On injecte immédiatement de très fortes doses de cortisone ( on peut aller jusqu'à 1 gramme !!) tout en manipulant les autres médicaments.

Rapidement les choses s'amendent, le plus souvent. Il est devenu rare, de nos jours, de ne pas réussir à maîtriser une crise de rejet.

Si on fait un petit retour en arrière chronologique, il existe un cas de rejet qui n'est absolument pas maîtrisable: Le patient est encore en salle d'opération et on déclampe les vaisseaux. En moins d'une minute, le greffon devient violet foncé, au bout d'une minute, plus rien ne circule dedans, le greffon est mort; ça s'appelle un rejet suraigu lié à la présence massive d'anticorps cytotoxiques non détectés avant l'intervention générant une très sévère anomalie de la coagulation. Il s'agit d'une éventualité de plus en plus rare, heureusement.

Je vous avais dit qu'on envisagerait le cas d'un patient qui a développé des anticorps cytotoxiques ou qui pourrait en développer, malgré le traitement immunosuppresseur. Vous vous souvenez qu'on avait dit que cette armada montait la garde et que sa vigilance ne pouvait permettre l'introduction d'un "étranger".

On dispose aujourd'hui, presqu'en routine, d'une technique assez merveilleuse appelée échange plasmatique ou plasmaphérèse.

On va littéralement par cette technique expulser les anticorps cytotoxiques et remplacer par du plasma tout frais, tout en manipulant le traitement anti-rejet afin qu'ils ne réapparaissent pas. 

Il existe une dernier type de rejet, qui ne fait pas de bruit, qui évolue "tranquillement" sans aucune manifestation et qui détruit, aujourd'hui tous les greffons en 25 et 28 ans: il s'agit du rejet chronique. D'innombrables études sont en cours afin de déterminer si les nouveaux médicaments et/ou les nouvelles associations pourraient prévenir ce rejet définitif.

Les complications de la greffe liées au traitement immunosuppresseur

Bien que de 2 ordres différents, elles trouvent leur origine au même endroit.

Il s'agit des infections, d'une part et de l'apparition de cancers, d'autre part.

Le traitement auquel est soumis le sujet greffé est global: il agit sur toute l'immunité et non pas sur une partie seulement: aujourd'hui, on ne sait pas bien gérer ces aspects. Donc, on diminue la capacité de réaction aux agressions bactériennes et virales. 

Vous voulez un exemple ? L'infection à cyto-mégalo-virus totalement banale chez un sujet aux fonctions immunitaires normales, mais, qu'est-ce qu'il nous casse les pieds celui-là chez les greffés... Enfin, moins depuis que nous avons les médicaments pour lui pourrir la vie. Sauf que, cette saleté mime les signes du rejet sur le greffon et/ou provoque un retard de reprise de la fonction rénale, enfin d'un mot: un emmerdeur !!

Une autre préoccupation: le développement à bas bruit d'une tuberculose, pour laquelle on a les médicaments, ce n'est pas le problème; mais les dosages et répartition des médicaments anti-rejet est déjà assez complexe sans qu'il soit nécessaire d'en rajouter 4 autres pour traiter la tuberculose.

De même, notre système immunitaire, quand il fonctionne bien a la capacité de reconnaître la présence d'un cancer qui au plan des groupes tissulaires sont très voisins des nôtres, mais ceux -ci ne sont pas seuls en cause.

Vous avez vu le niveau d'exigence de ce système immunitaire. Vous le déprimez par le traitement anti-rejet et vous facilitez le développement d'un cancer.

La toxicité propre des substances utilisées: ce n'est pas le lieu de le faire. Si certains le souhaitent, je leur communiquerai des liens permettant l'accès à ces données. Disons, pour faire simple, que parmi les médicaments anti-rejet utilisés certains ont une toxicité rénale (oui !!! Et c'est ainsi qu'une proportion non négligeable de transplantés cardiaques se retrouve en dialyse ....), d'autres peuvent temporairement générer un diabète avec la nécessité d'injecter de l'insuline. ......

En terme de résultat, 50% des greffons à partir de rein de coma dépassé sont fonctionnels à 10 ans, environ 80% à partir de donneur vivant apparenté.

Un dernier mot; La manipulation du système immunitaire a abouti dans un cas de transplantation hépatique à un résultat assez stupéfiant. Apprentis sorciers, va !!

 

31 commentaires
1)
Saluki
, le 02.06.2009 à 00:45
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Bon, je lirai ça dans la matinée.

Merci de ce petit cours d’immuno-transplanto-etc

EDIT 09h19: J’ai lu. Merci et bravo pour cet engagement au quotidien.
Je serai moins bête ce soir…

EDIT de l’EDIT: Je constate un rejet progressif des « » et le retour des ” ”.

2)
soizic
, le 02.06.2009 à 08:03
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Superbe cours pour l’ ignorante que je suis (en médecine… n’en rajoutez pas !).C’est assez rare d’avoir un point de vue de spécialiste aussi pédagogue, loin de Diafoirus et de Knock. L’article m’a passionnée et donné un sacré punch ! Dire que tout va bien encore chez moi de ce côté là, le bonheur !!! Merci

3)
amonbophis
, le 02.06.2009 à 10:58
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interne en urologie, dans un centre pratiquant des greffes régulièrement (>100/an, donneur vivant, cadavérique et coeur arrêté) et créant les abords de dialyse (dialyse péritonéale et hémodialyse), j’ai lu avec grand intérêt ces 2 articles. Les urologues ne sont considéré malheureusement que comme des prestataires de service concernant la greffe (ce qui est en fait le cas), et d’autre part ils ne s’intéressent que peu à tout le travail médical réalisé autour par les néphrologues. Cet état de fait me désole, et c’est pourquoi ces articles m’ont tant intéressé. Connaitre le travail réalisé en amont et aval de l’autre coté du champs ne peut être que bénéfique pour l’ensemble de l’équipe, médicale et chirurgicale. Vous pourriez me répondre qu’il eut fallu que j’en parle à l’équipe de néphrologie de mon CHU, et c’est vrai. peut être que cet article en sera le déclic.

4)
levri
, le 02.06.2009 à 11:03
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J’ai aiguisé mon canif et suis (presque) prêt à officier, les volontaires, donneurs et en attente de greffe n’ont plus qu’à me contacter afin que je puisse passer aux T.P … ;)

5)
pioum
, le 02.06.2009 à 11:14
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@levri :

il faut le passer à la flamme ton canif, sinon personne va venir…

@ysengrain :

Chapeau pour cet article…

6)
alec6
, le 02.06.2009 à 11:23
[modifier]

Merci pour ce cours qui aurait mérité deux ou trois épisodes…

Quelques questions en vrac :

  • les degrés de rejet sont-ils les mêmes pour tous les types de transplantation ? Moelle osseuse, cœur, foi, rein, peau… membre. Est-ce inhérent à l’organe et à sa physiologie ou à la difficulté opératoire de l’opération proprement dite (main, visage…).
  • Tu parles au début de cadavres “cœur arrêté”, j’imagine une circulation extra-corporelle (pompes), non ? ou bien ?
  • Les reins droite et gauche sont-ils différemment connectés au système circulatoire (une veine une artère vs deux veines une artère) par le hasard ou par nécessité ? et laquelle ?
  • Le nouvel uretère se connecte-t-il sur la vessie (comme les deux reins avec les deux uretères) ou sur l’un des uretères ?
  • Le cas australien cité en fin d’article est-il théoriquement permis par le foi ou bien ,
  • Pratique-t-on des greffes de pancréas (traitement des diabétiques…) ou de rate ?

Merci.

7)
Franck Pastor
, le 02.06.2009 à 11:24
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J’ai aiguisé mon canif et suis (presque) prêt à officier, les volontaires, donneurs et en attente de greffe n’ont plus qu’à me contacter afin que je puisse passer aux T.P … ;)

Je n’ai pas confiance, tes mains sont passées par certaines rudes épreuves récemment… :-b

Merci à Ysengrain pour ce superbe article. Cuk.ch, une bonne façon d’être moins bête !

8)
amonbophis
, le 02.06.2009 à 12:18
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réponses à alec6, partielles, je ne connais que le coté chirurgie.

coeur arrêté: il s’agit de patient chez qui on note un arrêt cardiaque. dans ces cas là, on a 2à3 heures pour faire le prélèvement rénal. pas de circulation extra-corporelle. problème posé: en état de mort cérébral, le coeur bat encore, les organes sont bien maintenus (homéostasie). en coeur arrêté, il n’y a plus d’homéostasie: libération de molécules pro-apoptotiques,… de plus, problème éthique: qui nous dit qu’on n’arriverait pas à le maintenir en vie en circulation extra corporelle? ne s’agirait-il pas d’une euthanasie? (questions en débat..)

-rein droit et gauche: ces deux reins sont connectés en fosse iliaque. chaque rein possède une artère et une veine, sauf anomalie anatomique. dans notre pratique: rein droit à gauche et rein gauche à droite, car cela permet (en résumé) une meilleure présentation des vaisseaux rénaux et des voies excrétrices urinaires.

-uretère du greffon: on le connecte à la vessie comme un uretère natif. dans notre pratique, on recréé même un système anti-reflux pour éviter la remontée des urines de la vessie dans le rein quand la vessie se remplie trop. Parfois on utilise un uretère natif qu’on branche directement sur les cavités excrétrices du rein greffé, mais c’est plus rare et en second temps si problème sur l’uretère du greffon.

-pancreas: oui, on peut greffer des pancreas, chez les patients diabétiques. par exemple une greffe rein-pancreas : ce sont des patients diabétiques qui ont donc un pancreas non sécrétant de l’insuline et qui ont une insuffisance rénale due au diabète. cependant, les greffes de pancreas ont un taux de succes plus faible, dus à l’extrême sensibilité de cet organe. la dernière greffe rein pancreas faite dans notre centre a permis à ce patient d’arrêter ses injections d’insuline et de ne plus être dialysé.

– rate: ça ne sert à rien de la greffer, on peut vivre sans rate.

voilà pour quelques peites info

10)
levri
, le 02.06.2009 à 13:05
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@ 7-Franck Pastor : il paraît que ce qui ne tue pas rend meilleur … mes mains doivent être au top ! :D

11)
Yip
, le 02.06.2009 à 13:11
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Merci à Ysengrain et amonbophis pour leurs explications claires et (presque) sans jargon médical.

Je suis évidemment particulièrement intéressé à cause de mon métier (dentiste), je me suis d’ailleurs occupé ces deux dernières années d’une patiente en attente de greffe familiale (c’est sa mère la donneuse) et les conséquences de problèmes dentaires (en particulier infectieux) peuvent être très importantes. En passant, les prothèses articulaires appellent aussi un état dentaire impeccable, comme la grossesse, etc.

À François : c’est justement ce type d’article qui permet de changer les mentalités, ce genre d’évolution ne se fait que petit à petit. Merci aussi à toi de permettre de démythifier de tels sujets.

12)
zit
, le 02.06.2009 à 13:51
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Merci pour cet article, je plussoye avec Yip pour remarquer l’effort fait de s’adresser au profane en langue vernaculaire.

Et qu’est–ce–que j’en ai appris, avec tous les liens (dont certains ne fonctionnent pas), ce qui m’a le plus soufflé, c’est le nombre de bactéries composant la flore intestinale:

Chez un humain adulte, la flore intestinale est composée de bactéries (c’est-à-dire dix fois plus que le nombre de cellules humaines dans le corps) avec un poids total d’un kilogramme et demi (1,5 kg).

z (les bactéries sont nos amies, je répêêêêêêêêêête : en tout cas, ça me fait une autre vision de la chose que celle que j’avais après avoir lu les vautours, de Joël Houssin 8–)

PS : quelle galère pour arriver à avoir le 14 en exposant, j’ai été obliger de coller une image ! beuark !

13)
POG
, le 02.06.2009 à 14:52
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Merci pour cet excellent article. Il reste un point important qu’il faudrait aborder… l’aspect psychologique. Avoir un corps étranger qui remplit une fonction vitale c’est parfait, mais la greffe n’est pas neutre sur le mental, sans compter les effets de bord des produits immunosuppresseurs.

Le corps médicale (parce que souvent il n’y croit pas) élude la question de la psychologie et même si des patients restent en relative bonne santé avec un greffon. C’est là aussi où est le défis.

16)
zit
, le 02.06.2009 à 15:30
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Merci les gars, j’essaye : 10^14, 1014 et…

Bon, Kermorvan, soit je n’ai rien compris, soit ça ne fonctionne pas, par contre, Franck, 10/10…

z (et comment on fait avec des raccourcis claviers « normaux » ? je répêêêêêêêêête ah, ya pas ?)

PS : je rebondis sur ce que dit PO plus haut, atteint d’une maladie rare de la rétine, mon œil droit voit tout flou, et la seule possibilité d’arranger ça serait une greffe de la rétine… et bien, tant que mon œil gauche voit encore quelque chose, je vais continuer comme ça (qui a vu les mains d’Orlac?)

17)
jpg
, le 02.06.2009 à 16:14
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Remarquable cet article sur les greffes d’organes. Félicitations et merci. Ceci dit, je comprends difficilement pourquoi il y a un tel manque de donneurs, se traduisant par des délais d’attente de greffons terriblement longs. Dans certains pays comme la Belgique, sauf erreur de ma part, des organes peuvent être prélevés sur toute personne en état de mort cérébrale, sauf si elle a fait une déclaration qui va dans le sens contraire. Et pourtant les délais y sont quand même très longs. J’espère que les législations des pays vont évoluer dans ce sens, à savoir, que toute personne est réputée être donatrice sauf si elle l’a refusé de son vivant. Ce serait un grand progrès pour pallier le manque de greffons.

18)
ysengrain
, le 02.06.2009 à 16:16
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@ 1 -Saluki: je ne me sens pas concerné par les ”, j’ai fait attention à essayer de n’omettre aucun « ou »

Les urologues ne sont considéré malheureusement que comme des prestataires de service concernant la greffe (ce qui est en fait le cas), et d’autre part ils ne s’intéressent que peu à tout le travail médical réalisé autour par les néphrologues.

Les urologues ne sont pas partout les petites mains des néphrologues. Un exemple: Amiens.

@ 6. alec6: le problème ne se pose pas en ces termes. les néphrologues ont un avantage sur tous les autres transplanteurs d’autres organes: nous avons la capacité de remplacer temporairement le rein déficient, et très longtemps, même. En second lieu, il se dit, mais je ne suis pas l’immunologiste up-to-date qui pourrait répondre mieux que moi que certains organes sont moins immunogènes que d’autres: le foie générerait moins de réactions immunitaires.

La moelle osseuse a une particularité assez spécifiquement gênante: elle est « immunologiquement compétente », c’est à dire qu’elle a la capacité de réagir contre l’hôte; on parle de réaction du greffon contre l’hôte. On sait le gérer mais ce n’est pas simple.

Pas de circulation extra corporelle pour les prélèvements à coeur arrêté: on prélève dès que …

Les connexions des reins au système circulatoire sont « semblables » aux variantes anatomiques près.

Le nouvel uretère est en règle connecté sur la vessie, mais d’autres montages sont possibles.

Le cas australien est unique et personne ne sait l’expliquer.

Oui, on greffe des pancréas entiers et des îlots isolés sécrétants de l’insuline

Je ne vois pas à quoi servirait une greffe de rate.

@ 9. François: il n’y a pas que la Suisse qui soit catastrophique pour les dons d’organes, la majorité des pays à l’exception du Danemark.

@ 12. Zit: tous les liens sont fonctionnels, mais certains textes en gras n’ont pas de lien.

La greffe de rétine n’est pas à ma connaissance pratiquée. Peut-être les cellules souches … mais pas avant …..

@ 13. PO: un psychologue et même un psychiatre interviennent dans notre équipe, je ne les ai pas cités. Mille excuses.

19)
Kermorvan
, le 02.06.2009 à 16:41
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@Zit: a^n est une notation classique pour «a puissance n», notamment utilisée par les programmeurs dès que l’on ne peut pas coller l’exposant à sa place.

(edit): On dit pétaouchnoc, non ?

20)
zit
, le 02.06.2009 à 17:18
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Ah, oui, flûte ! merci de me reprendre, c’est d’une cornée neuve dont j’aurais l’usage !

(sinon, je ne veux pas insister, mais les liens « transplantation » et « biopsie » amènent sur une page d’erreur de Wikipedia, le lien « échange plasmatique  » ne mène nulle part… mais, statistiquement, les liens sont bons ;)

Kermorvan, c’est bien ce que je disais : je n’avais rien compris ;).

z (un problème d’optique, c’est embêtant, pour un photographe, je répêêêêêête : moins performant pour le relief)

Incroyable, le ^ fonctionne pour mettre la parenthèse en exposant !

21)
ysengrain
, le 02.06.2009 à 18:31
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@ 20. zit De temps à autre Wikipedia est instable et donne d’un jour à l’autre des liens instables. J’ai corrigé ce que tu as signalé. Merci.

La greffe de cornée est parfaitement codifiée et ne pose aucun problème de rejet: le CMH n’y est pas exprimé. Entre parenthèse, c’est bien la preuve de son « efficacité »: il existe ça et là de par le monde des détracteurs de la chose disant que ça n’a aucune importance.

22)
POG
, le 02.06.2009 à 18:33
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@ 13. PO: un psychologue et même un psychiatre interviennent dans notre équipe, je ne les ai pas cités. Mille excuses.

La greffe est offerte à tout le monde, or comme chaque personne apporte aussi son bagage et son passé et n’a pas forcement la capacité d’affronter le ou la psy, le suivit doit se faire non pas simplement post opération, mais tout le reste de la vie de façon personalisé et plus ou moins poussé.

Certaines personnes voient la greffe comme une résurrection et morde la vie à plein dent par la suite, donc le psy est inutile.

D’autres voient la greffe, plus comme un pis-aller pour éviter la souffrance de la dialyse et c’est là que le soutient ne devrait pas s’arrêter au cercle de l’hôpital. La psychothérapie révèle parfois des choses qui bousculeraient l’équilibre familiale ce qui peut également représenter un risque pour le patient et ses proches…donc on ne fait rien, mais les proches souffrent en silence.

23)
ysengrain
, le 02.06.2009 à 18:44
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@ 22. PO si je comprends bien le propos cité ici, les psy quelque chose sont inutiles en la matière ? Peux tu argumenter un peu plus autrement en utilisant des éléments inexacts comme

La greffe est offerte à tout le monde

ce qui est totalement faux

…et n’a pas forcement la capacité d’affronter le ou la psy, le suivi doit se faire non pas simplement post opération, mais tout le reste de la vie de façon personalisé et plus ou moins poussé….

Erreur conceptuelle: les candidats à la transplantation doivent être évalués AVANT la greffe, afin que nous sachions quelles sont leurs zones sensibles et fragilités. Il ne s’agit pas d’un affrontement avec le psy mais d’une évaluation.

En 35 ans de pratique, j’ai vu peu, très peu, très très peu, de patients se faire greffer en considérant qu’il s’agissait d’un pis-aller évitant les souffrances de la dialyse. Encore une erreur conceptuelle selon ma (petite) expérience.

24)
Costi
, le 02.06.2009 à 19:35
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Juste une précision : Jean Dausset a découvert le CMH humain. Le 1er CMH découvert, et l’un des plus étudiés grâce au développement de souches de souris ne différant que par tel ou tel allèle d’un gène du CMH, est le complexe H-2 de la souris, découvert par l’anglais Peter Gorer en 1936.

25)
ysengrain
, le 02.06.2009 à 21:05
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@ 17. jpg Pardon d’avoir négligé de répondre.

Pour avoir aussi travaillé en réanimation, je sais que quand on s’est battu comme des fous pour quelqu’un, et que l’issue fatale devient inéluctable, il est psychologiquement difficile de dire, de penser à annoncer à l’équipe, un truc du genre « bon, c’est pas fini, il faut le/la prélever »; il s’agit d’un message qui passe mal, très mal, mais il n’empêche qu’il faut pratiquer, pourtant de cette manière.

En second lieu, pour avoir participé, il y a longtemps à une enquête commanditée par le ministère de la santé, nous étions chargés de faire le tour des services amenés à « fournir ». La réponse qu’on a souvent entendue a été « après une bagarre pour sauver, on n’y pense pas «.

Désormais, dans tous les services de réanimation, se met progressivement en place un chargé de gérer les problèmes liés aux prélèvements d’organes.

26)
alec6
, le 02.06.2009 à 21:29
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Merci à Amonbophis et Ysengrain pour vos réponses éclairant ma médicale ignorance. Je croyais la rate nécessaire à notre organisme… Pourtant la nature (l’évolution, veux-je dire), nous en a doté…

27)
ysengrain
, le 02.06.2009 à 21:35
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Ce qu’on sait de la rate est qu’il s’agit d’un organe à structure de ganglion lymphatique c’est à dire qui contient des cellules immunologiquement compétentes à très haut niveau, en quantité colossale. De même pour l’appendice et les amygdales dont la structure est aussi celle d’un ganglion lymphatique.

Une chose est sûre: ceux à qui les amygdales, l’appendice et la rate ont été enlevées sont plus exposés que les autres à tout ce qui implique le système immunitaire.

28)
POG
, le 02.06.2009 à 22:34
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Mon propos est le fruit d’une expérience personnelle et familiale. C’est pourquoi mon avis est biaisé.

Ce que je veux dire c’est que je connais dans mon entourage proche quelqu’un qui a bénéficié d’une greffe (l’entourage proche de cette personne est également médecin). Au lieu de profiter de la vie, j’ai plus l’impression que l’on parle des effets secondaire et que l’on attend le retour en dialyse.

Je trouve cela particulièrement égoïste. C’est pourquoi je disais que le soutien psy est aussi important voir plus que la “performance” technique de la greffe. Car derrière le greffon, il y a une personne qui a accepté de céder un organne pour redonner la vie à quelqu’un d’autre.

30)
ysengrain
, le 06.06.2009 à 20:48
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Merci. Je savais qu’il n’était pas au mieux.

92 ans et une vie magnifique. Je garderai toujours de lui le souvenir le souvenir d’un «partageur».

31)
Angela
, le 25.10.2011 à 21:47
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L article est excellent ! la plume est aussi belle, les explications et liens ne laissent pas de place aux questions. Tout est anticipé, merci pour ce cours. Moi qui suis une lectrice exigeante qui fatigue très vite, j ai mordu à l hameçon et j avoue avoir encore envie d’ en savoir plus sur la nephro. Merci pour cette lecture